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【资料图】

成都市医疗保障局发布公告

公开征求《成都市开展城乡居民大病保险工作的实施方案（征求意见稿）》意见

大病保险筹资标准如何确定？

保障对象、保障范围有哪些？

起付标准是多少？

划重点↓

筹资机制和统筹层次

>>筹资标准<<

大病保险筹资标准原则上按照当年度城乡居民基本医疗保险人均筹资标准的6%左右确定，医保部门可根据城乡居民基本医疗保险基金承受能力，结合基金近年运行情况、我市经济社会发展水平、基本医疗保险筹资能力和保障水平、高额医疗费用发生情况以及大病保险保障水平等因素，做好资金测算后，对大病保险筹资标准实行动态调整。

筹资标准调整必须遵循以下原则：大病保险资金连续两年实际净赔付率的平均值低于85%时，下一年度应下调筹资标准；实际净赔付率在80%-90%间，下一年度原则上不调整筹资标准；当年实际净赔付率达到90%及以上时，保险合同签订双方可协商并报市医保局批准后上调下一年度筹资标准，下一年度筹资标准上调幅度不超过20%，合作期限内累计上调幅度不超过40%，确需超过上限的，需重新公开招标确定承办大病保险的商业保险机构，重新签订保险合同。

>>资金来源<<

大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨。城乡居民基本医疗保险基金有结余时，利用结余筹集大病保险；结余不足或无结余时，通过提高城乡居民基本医疗保险筹资标准统筹解决。

>>统筹层次<<

大病保险实行市级统筹，全市统一政策，统一组织实施。

保障内容和政策衔接

>>保障对象<<

大病保险保障对象为城乡居民基本医疗保险参保人员。

>>保障范围<<

参保人员发生的住院、门诊特殊疾病医疗费用以及属于成都市医疗保险按药品保障管理支付范围内的药品费用，城乡居民基本医疗保险报销后在一个保险期内累计超过本方案规定起付线标准的合规医疗费用，纳入本实施方案按规定报销。

>>合规医疗费用<<

参保人员在基本医疗保险定点医疗机构和“双通道”定点零售药店，发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围内的住院、门诊特殊疾病医疗费用以及属于成都市医疗保险按药品保障管理支付范围内的药品费用，包括基本医疗保险起付线和先行自付部分。

>>起付标准<<

参保人员在大病保险的一个保险有效期内，单次或多次需个人负担的合规医疗费用累计超过上年度成都市全体居民人均可支配收入的50%（特困人员、孤儿、低保对象在此基础上降低50%），承办大病保险的商业保险机构按合同约定的报销比例对超出部分给予报销。

起付标准由医保经办机构根据成都市全体居民人均可支配收入的变化及时更新。

>>保障水平<<

大病保险医疗费用报销按保险有效期内累计医疗费用高低分段累进支付，医疗费用越高支付比例越高。自2024年1月1日起，一个保险有效期内，累计需个人负担的合规医疗费用扣除大病保险起付标准后，按照0-1（含）万元、1-3（含）万元、3-5（含）万元、5万元以上四个费用段分段累进支付，总体支付比例不得低于60%，具体分段支付比例由商业保险机构通过投标确定。大病保险对特困人员、孤儿、低保对象每个分段费用段的支付比例在原有基础上分别提高5%，分段支付比例最高不超过96%。

>>支付衔接<<

城乡居民基本医疗保险及大病保险合并支付金额超过当年城乡居民基本医疗保险封顶线规定的，城乡居民基本医疗保险不再支付。超出封顶线部分属于大病保险报销范围的，由大病保险按照规定报销。

>>政策衔接<<

参加大病医疗互助补充保险的人员住院医疗费用的报销按照先城乡居民基本医疗保险、大病保险，再大病医疗互助补充保险的顺序进行报销。参保人员发生的医疗费，通过城乡居民基本医疗保险、大病保险、大病医疗补充保险报销和医疗救助的费用总额不得超过实际发生的医疗费用。

意见反馈方式

公众可通过电子邮件提出反馈意见（单位意见请提交盖章扫描件，个人意见请署真实姓名），为及时推动城乡居民大病保险相关工作，本次征求意见时间为2023年9月6日至9月12日。

电子邮箱：cdsybjybc@163.com

原标题：《成都城乡居民大病保险拟调整！正在征求意见》

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